Sonstige Kostenträger – Wie erfolgt die Abrechnung von Leistungen?
Welche Leistungen können in der ambulanten Versorgung bei Geflüchteten aus der Ukraine abgerechnet werden? Diese Fragen beantworten wir nachfolgend und erläutern ebenso die Abgrenzung zur Abrechnung von weiteren Patientengruppen, die nicht über die eGK abgerechnet werden.
Die Abrechnung von gesetzlich versicherten Patienten mit eGK läuft über die KV und das gültige Regelwerk dafür ist der EBM. Bei Patienten, die ohne eGK behandelt werden, kann es sich neben Privatpatienten um folgende Personengruppen gehören:
- 1. Asylbewerber
- 2. Angehörige der Bundeswehr, Bundespolizei oder Polizeibeamte (Heilfürsorgeberechtigte) und Postbeamte
- 3. Personen im Rahmen der Kriegsopferversorgung (KOV) oder des Bundesversorgungsgesetzes (BVG)
- 4. Personen aus den Staaten des Europäischen Wirtschaftsraums (EWR) und der Schweiz
- 5. Personen aus Ländern mit bilateralen Abkommen
Da diese Patientengruppen nicht so häufig in den Praxen behandelt werden, ist nicht immer klar, welche Leistungen diese Patienten erhalten dürfen und wie sie abgerechnet werden.
1. Patienten im Rahmen des Asylbewerberleistungsgesetzes
Die Regelungen für Patienten im Rahmen des Asylbewerberleistungsgesetzes sind zwar grundlegend bundeseinheitlich geregelt, jedoch unterscheidet sich die Handhabung teilweise in den Bundesländern, Gemeinden und Kommunen.
Asylbewerber haben in den ersten 15 Monaten ihres Aufenthaltes in Deutschland nur einen Anspruch auf eine Basisversorgung. Diese beinhaltet die ärztliche Behandlung bei akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen einschließlich der zuzahlungsfreien Versorgung mit Arznei- und Verbandsmitteln.
Achten Sie darauf, welche Leistungen auf den Abrechnungsscheinen vermerkt sind. Ebenso sind Gültigkeitsdauern der Abrechnungsscheine zu berücksichtigen.
Jede weiterführende Leistung muss im Einzelfall vom Kostenträger (in der Regel die Sozialämter) genehmigt werden. Dies können ärztliche und pflegerische Hilfe und Betreuung sein, aber auch Hebammenhilfe sowie die Versorgung mit Arznei-, Verbandmitteln für Schwangere und Wöchnerinnen und amtlich empfohlene Schutzimpfungen. Auch die Versorgung mit Brillen oder orthopädischen und anderen Hilfsmitteln oder Kontrazeptiva ist nach Beantragung möglich.
Asylbewerber, die bereits länger als 15 Monate in Deutschland sind, bekommen inzwischen eine eGK. Mit dieser erhalten sie nahezu alle Leistungen wie gesetzlich Krankenversicherte. Sie sind dann auch nicht mehr zuzahlungsbefreit.
Es gibt aber auch Asylbewerber, die noch keine 15 Monate in Deutschland leben, aber trotzdem eine eGK haben. Das hängt davon ab, ob es im jeweiligen Bundesland eine Rahmenvereinbarung über die ärztliche Versorgung der im Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) genannten Berechtigten gibt und ob die jeweilige Kommune diesem beigetreten ist. Hierzu sollte man beim Einlesen der Karte auf die besondere Personengruppe achten.
Personen, die noch keine 15 Monate in Deutschland leben, erhalten den Zusatz „9“, Personen, die sich schon länger als 15 Monate in Deutschland aufhalten, erhalten den Zusatz „4“.
Da es mit der Ukraine kein bilaterales Sozialversicherungsabkommen gibt, fallen Menschen aus der Ukraine unter das Asylbewerberleistungsgesetz, wenn sie aufgrund der Kriegshandlungen nach Deutschland geflüchtet sind. Seit dem 01.06.2022 erhalten sie eine eGK von einer Krankenkasse ihrer Wahl ohne vorherige Wartezeit und sind damit Asylbewerbern, die seit mehr als 15 Monaten in Deutschland leben, gleichgestellt.
2. Heilfürsorgeberechtigte und Postbeamte
Patienten, die sich als Bundeswehrangehörige, Polizeibeamte oder Beamte der Bundespolizei ausweisen, kommen meistens mit einem Abrechnungsschein der entsprechenden Behörde. Polizeibeamte besitzen zwischenzeitlich auch Krankenversicherungskarten, allerdings ohne Bild. Bei diesen Patienten fragt das Praxisverwaltungssystem (PVS) nach einem SKT-Zusatz oder einer Personenkennziffer, welche auf der Karte oder dem Abrechnungsschein zu finden sein sollte. Diese Patienten erhalten die gleichen Leistungen, wie ein GKV-Patient mit eGK. Der einzige Unterschied ist, dass alle Leistungen bei diesen Patienten extrabudgetär vergütet werden. Das gleiche gilt für Postbeamte der Postbeamtenkrankenkasse A.
3. Patienten im Rahmen der KOV oder des BVG
Patienten, die im Rahmen der KOV bzw. des BVG anspruchsberechtigt sind, legen entweder einen Behandlungsschein für Beschädigte vor oder eine Krankenversichertenkarte. Wird ein Behandlungsschein vorgelegt ist darauf zu achten, dass bei der manuellen Fallanlage als Besondere Personengruppe 06 - Gesetz über die Versorgung der Opfer des Krieges (BVG) und für den Kostenträgerabrechnungsbereich (KTAB) 02 – Bundesversorgungsgesetz ausgewählt wird.
Bei diesen Patienten besteht ein Anspruch auf Behandlung nur für gesundheitliche Störungen, die als Folge einer Schädigung anerkannt sind oder durch eine anerkannte Schädigungsfolge verursacht wurden. Alle anderen Erkrankungen werden im Rahmen der normalen Krankenversicherung übernommen.
Der Behandlungsschein für Beschädigte ist rot und hat zwei Seiten, wovon die erste Seite an die KV zur Abrechnung zu übermitteln ist. Die zweite Seite wird nach Behandlung an die entsprechende Krankenkasse versendet. Falls der Patient eine Überweisung benötigt, muss diese bei der Kasse beantragt werden und wird auch von dieser selbst ausgestellt.
4. Patienten aus dem EWR und der Schweiz
Patienten aus dem EWR und der Schweiz legen ihre Europäische Krankenversicherungskarte (EHIC) oder eine Provisorische Ersatzbescheinigung (PEB) vor. Davon sollte man mindestens eine Kopie anfertigen und sich die Identität des Patienten anhand des Personalausweises oder Reisepasses bestätigen lassen.
Der Patient muss vor Beginn der Behandlung die „Patientenerklärung europäische Krankenversicherung“ ausfüllen und unterschreiben. Diese ist in der Praxissoftware in mehreren Sprachen hinterlegt. Außerdem muss der Patient eine aushelfende deutsche Krankenversicherung auswählen. Sowohl die Kopie der EHIC/PEB als auch die Originalpatientenerklärung sollten noch am gleichen Tag an die gewählte Krankenkasse gesendet werden. Eine zweite Kopie sowie eine Kopie der Patientenerklärung verbleiben für zwei Jahre in der Praxis.
Die Patienten haben sowohl Anspruch auf medizinische Akutversorgung als auch auf Vorsorgeuntersuchungen, sofern diese nicht bis zur Rückkehr ins Heimatland aufgeschoben werden können. Auch die Weiterbehandlung bestehender Erkrankungen ist möglich, wenn diese nicht Grund der Reise nach Deutschland war, z.B. planbare Operationen oder geplante Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen in Deutschland. Für solche Leistungen benötigen die Patienten eine vorherige Genehmigung ihrer Krankenkasse im Heimatland.
5. Patienten aus einem Land mit bilateralem Abkommen
Diese Patienten erhalten von den Krankenkassen einen „Nationalen Anspruchsnachweis“, mit welchem sie sich in ärztliche Behandlung begeben können. Hier sind Leistungsumfang und Zeitraum, in dem diese Leistungen in Anspruch genommen werden können, klar definiert. Die Abrechnung selbst erfolgt auf einem Ersatzschein.
Patienten ohne einen der genannten Abrechnungsscheine oder Nachweise
Patienten, die keinen der oben genannten Anspruchsnachweise oder Abrechnungsscheine vorlegen können, werden medizinisch behandelt und erhalten eine Rechnung gemäß GOÄ. Es empfiehlt sich, dies im Vorfeld mit den Patienten zu klären und einen Behandlungsvertrag abzuschließen. Auch sollte hier auf eine sofortige Bezahlung im Anschluss in bar oder wenn in der Praxis vorhanden per EC-Karte bestanden werden.