Bei den sogenannten statistischen Auffälligkeitsprüfungen müssen in Zukunft kassenindividuelle Einsparungen aus Rabattverträgen für Biosimilars und Generika künftig schon in der Vorabprüfung berücksichtigt werden. Dies wird dazu führen, dass weniger Praxen auffällig werden und so die Anzahl der Praxen, die in eine Richtgrößen-, Richtwert-, oder Durchschnittswertprüfung kommen, sinkt.

Das Verfahren bisher

Bisher basieren die Prüfungen in den meisten KVn auf den Bruttopreisen der Arzneimittel. Die Apotheken sind aber bei Generika dazu verpflichtet regelhaft ein rabattiertes Arzneimittel abzugeben, wenn die Praxis die Substitution in der Apotheke nicht über das Setzen des Aut-idem-Kreuzes ausgeschlossen hat. Dies ist immer dann der Fall, wenn das abgegebene, rabattierte Präparat auf Listenpreisebene teurer ist als das ärztlich verordnete Produkt.

In der Konsequenz bedeutet dies, dass Praxen ungerechtfertigt mit Kosten belastet werden, die die Krankenkassen de facto in dieser Höhe gar nicht haben, da die Rabatte von Arzneimitteln im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung erst zum Schluss, d.h. bei der Kalkulation der Nachforderung berücksichtigt werden.

Umsetzung in der Praxis

Für die Umsetzung in der Praxis können die Prüfgremien in Zukunft zwei verschiedene Wege wählen:

1. Die Krankenkassen weisen dazu in der Verordnungsstatistik des Arztes künftig die Kosten für das jeweils günstigste Präparat aus, das mit dem gleichen Wirkstoff, der gleichen Wirkstärke und der gleichen Packungsgröße wie das eigentlich verordnete Arzneimittel auf dem Markt erhältlich ist.
2. Alternativ können sie die Einsparungen, die sie aufgrund von Rabattverträgen erzielt haben, arztbezogen vom Verordnungsvolumen bereits in der Vorabprüfung abziehen.

Wichtig:

KVn und Krankenkassen müssen diese Änderungsvereinbarung jetzt in ihren regionalen Prüfvereinbarungen umsetzen, damit sie wirksam wird.

Ausblick

Seit Mai 2022 gibt es neue Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung von ärztlich verordneten Leistungen. Diese hatte das Bundesschiedsamt festgelegt, nachdem der GKV-Spitzenverband die Rahmenvorgaben ein Jahr zuvor gekündigt hatte und die anschließenden Verhandlungen mit der KBV gescheitert waren.

Die KBV klagt gegen den Beschluss des Bundesschiedsamtes vor dem Landessozialgericht Berlin-Brandenburg. Sie will eine weitere Entlastung der Arztpraxen bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen erreichen und das Regressrisiko verringern.

Bis das Gericht sein Urteil zur Rahmenvereinbarung der Wirtschaftlichkeitsprüfung Arzneimittel spricht, ist es sehr zu begrüßen, dass sich GKV-SV und KBV zumindest in diesem Punkt im Sinne der Ärzte einigen konnten.