Eine Frage taucht aber mit großer Regelmäßigkeit auf:

• Wie umfangreich muss man dokumentieren?
• Was sind die Mindestkriterien für eine gute, d.h. rechtssichere Dokumentation?

Wir wollen in einer kleinen Serie die wichtigsten Fragen anhand von Beispielen aus der gynäkologischen Praxis thematisieren. In dieser Ausgabe starten wir mit den Grundlagen sowie Hintergrundinformationen zum Thema.

Rechtliche Grundlagen

Die ärztliche Dokumentation ist in verschiedenen Rechtsvorschriften verankert. Der Gesetzgeber hat zuletzt die Dokumentation in der Patientenakte im Bürgerlichen Gesetzbuch in § 630f, dem Patientenrechtegesetz, geregelt. Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Explizit sind Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien, Eingriffe, Arztbriefe, Aufklärungen sowie Einwilligungen in die Patientenakte aufzunehmen. § 295 Abs. 1 SGB V legt fest, dass bei der Abrechnung auch die dokumentierten Behandlungsdiagnosen zu übermitteln sind. Neben den gesetzlichen Regelungen findet sich der Hinweis auf die ärztliche Dokumentation auch in § 57 Abs. 1 des Bundesmantelvertrags Ärzte sowie auch im ärztlichen Berufsrecht in § 10 Abs. 1 der (Muster-) Berufsordnung. Damit gelten die Anforderungen an eine ordnungsgemäße ärztliche Dokumentation sowohl für die Behandlung privat als auch gesetzlich versicherter Patientinnen.

Zielsetzung und Zeitpunkt der Dokumentation

Eine umfassende und korrekte Dokumentation ist für die Ausübung des Arztberufes unerlässlich. In erster Linie ist das Behandlungsgeschehen aufzuzeichnen. Die Dokumentation ist ebenfalls für die Information zur Weiterbehandlung durch andere Ärzte erforderlich.  Ebenso hat der Patient ein gesetzlich festgeschriebenes Recht der Einsichtnahme in seine Patientenakte, wenn nicht erhebliche therapeutische oder sonstige erhebliche Gründe dem entgegenstehen.

Ärzte sind verpflichtet, die Dokumentation in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang vorzunehmen. Nach Möglichkeit ist die Dokumentation während oder aber unmittelbar nach Abschluss der Behandlung vorzunehmen. Bei einer Dokumentation, die erst Wochen oder Monate später stattgefunden hat, ist damit zu rechnen, dass eine Beweislastumkehr zugunsten der Patientin erfolgt. Das heißt, der Arzt muss dann beweisen, dass die Behandlung tatsächlich entsprechend der "verspäteten" Dokumentation geschehen ist. Eindeutige Fristen gibt es aber nicht. Es wird also immer auf die Umstände des Einzelfalls, die zu einer verspäteten Dokumentation geführt haben, abzustellen sein.

Dokumentationsqualität als Basis für die korrekte Abrechnung

Die Beurteilung der ärztlichen Dokumentation spielt in verschiedenen Konstellationen eine Rolle:

1. der ärztlichen Sorgfaltspflicht durch die ordnungsgemäße Behandlungsdokumentation

2. der Dokumentationspflicht bei besonderen Risiken, z.B. der erweiterten Aufklärungspflicht vor operativen Eingriffen oder einer medikamentösen Behandlung außerhalb der zugelassenen Indikation (Off-Label-Use)

3. in der vertragsärztlichen Tätigkeit für die Prüfung, ob der obligate Leistungsinhalt der abgerechneten Leistungen vollständig bzw. korrekt erbracht wurde.

In den nachfolgenden Ausführungen wollen wir uns auf den dritten Punkt konzentrieren.

Plausibilitätsprüfungen

Bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung der abgerechneten Leistungen einer Praxis bzw. einer Fachgruppe handelt es sich um einen statistischen Vergleich der abgerechneten Leistungen zum Fachgruppendurchschnitt. Bei einer Überschreitung schaut man, ob das Mehr an Leistungen auf ein von der Fachgruppe abweichendes Patientenklientel zurückgeführt werden kann. Hier spielen Praxisbesonderheiten und deren Beleg durch Qualifikationen mit den zugehörigen Diagnosen eine Rolle.

Bei einer Plausibilitätsprüfung hingegen geht es immer um die einzelne Patientin mit den abgerechneten Leistungen. Um zu überprüfen, ob der obligate Leistungsinhalt vollständig und korrekt erbracht wurde, ist in jedem Fall die Patientenakte inkl. aller Befunde, Bilder, Arztbriefe Op.-Berichte, Anästhesieprotokolle, etc. vorzulegen.

Aufgreifkriterien bei einer Prüfung nach Zeitprofilen:

• Tagesprofil
  Tagesprüfzeit > als zwei Tage über 12 Std.
• Quartalsprofil
  Summe der Prüfzeiten aller Leistungen > 780 Std.
   

Aufgreifkriterien bei einer Abrechnungsprüfung:

• abgerechnete Leistungsmenge >> FG-Durchschnitt
• unzulässige Fallzahlvermehrung bei einem reduzierten Tätigkeitsumfang, d.h. z.B. Behandlung von 1.000 Patientinnen bei einem halben Tätigkeitsumfang
• Patientenidentität > 20 % bei fachgleichen, > 30 % bei fachgruppenüberschreitenden Konstellationen
• sonstige bzw. zusätzliche Anhaltspunkte, die eine nicht korrekte Abrechnung vermuten lassen;
  Hierzu zählen insbesondere Hinweise aus dem persönlichen Umfeld des Arztes bzw. von (ehemaligem) Praxispersonal.

Bei diesen Konstellationen wird die KV für ausgewählte Patienten einer Stichprobe die Patientenakte anfordern.

Allgemeine Grundsätze

Die Dokumentation muss

• widerspruchsfrei,
• für einen Mediziner verständlich,
• nachvollziehbar, leserlich und vollständig sein.
• Es reichen Stichworte und Abkürzungen. Auch nicht auf Anhieb nachvollziehbare Dokumentationen wurden anerkannt, wenn sie anhand einer zusätzlichen Anleitung „lesbar“ waren.
• Es müssen keine medizinischen Selbstverständlichkeiten dokumentiert werden.