Nachdem es in den ersten beiden Beiträgen um Grundlagen und Hintergrundinformationen zum Thema ging, wollen wir uns in dieser Ausgabe einer Leistung zuwenden, die in der Praxis besonders viele Fragen und Stolperfallen aufweist – den Leistungen der psychosomatischen Grundversorgung.

Viele jüngere Patientinnen konsultieren häufiger ihren Gynäkologen als den Hausarzt. Vor diesem Hintergrund ist es folgerichtig, dass Gynäkologen häufig der erste Anlaufpunkt für Beschwerden aus dem seelischen und körperlichen Bereich sind. Die beiden Ziffern 35100 und 35110 werden häufig angesetzt und sind deshalb wichtige honorarrelevante Leistungen. Das Regelwerk des EBM dürfte den meisten Lesern bekannt sein. Doch was muss in der Akte dokumentiert werden, um belegen zu können, dass der Leistungsinhalt der beiden Ziffern auch erbracht wurde?

Differentialdiagnostische Klärung psychosomatischer Krankheitszustände

Diese diagnostische Leistung wird mit der Ziffer 35100 abgerechnet.

Der Leistungsinhalt in der Übersicht

• Gesprächsdauer: mindestens 15 Minuten; die Uhrzeit ist anders als von manchen KVn gefordert nicht anzugeben
• Differentialdiagnostische Klärung psychosomatischer Krankheitszustände
• Schriftlicher Vermerk über ätiologische Zusammenhänge

Dokumentation

Bei der Ziffer 35100 wird im Prüfungsfall geschaut, ob eine entsprechende Differentialdiagnostik stattgefunden hat und ein wahrscheinlicher oder vermuteter ätiologischer Zusammenhang von körperlichen Beschwerden und möglichen psychischen Ursachen oder Auswirkungen besteht. Wenn ein solcher Zusammenhang unwahrscheinlich ist oder nicht besteht, so ist auch dies zu dokumentieren.

Bei der Abrechnung der Ziffer 35100 ist in vielen Fällen weder die Differentialdiagnostik noch der ätiologische Zusammenhang zwischen den Beschwerdebildern nachvollziehbar dokumentiert. Am häufigsten findet man unspezifische Hinweise wie „Gespräch“, „psychosomatische Störung“ oder regelhaft verwendete Textbausteine wie z.B. „aufgrund der Lebensumstände ist eine psychosomatische Erkrankung anzunehmen“.

Die Verwendung von Textbausteinen ist in Ordnung, dennoch sollten Sie auf eine patientenindividuelle Dokumentation achten und auf pauschale Angaben und unspezifische Hinweise verzichten.

Kodierung

Weiterhin ist auf die Dokumentation einer geeigneten Diagnose zu achten, denn auch die beste Dokumentation nützt nichts, wenn die Indikation für den Ansatz fehlt:

• Qualifizierende Diagnose aus dem psychiatrischen Kapitel F der ICD-10
• Diagnosesicherheit: Verdachtsdiagnose oder gesicherte Behandlungsdiagnose

Hier muss darauf geachtet werden, dass nicht jede F-Diagnose für die Psychosomatik relevant ist. In der Psychotherapie-Richtlinie sind in § 27 Indikationen gelistet, die für Maßnahmen der Psychosomatischen Grundversorgung als qualifizierende Diagnosen geeignet sind:

1. Affektive Störungen: depressive Episoden, rezidivierende depressive Störungen, Dysthymie
2. Angststörungen und Zwangsstörungen
3. Somatoforme Störungen und Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen)
4. Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen
5. Essstörungen
6. Nichtorganische Schlafstörungen
7. Sexuelle Funktionsstörungen
8. Persönlichkeitsstörungen und Verhaltensstörungen
9. Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend

Grundsätzlich gilt, dass Sie mit einer Diagnose aus den o.g. Indikationsgebieten „richtig“ liegen. Gerichte haben aber bereits festgestellt, dass im Einzelfall auch davon abweichende Diagnosen als qualifizierend angesehen werden können, wenn anhand der Dokumentation in der Patientenakte der ätiologische Zusammenhang nachvollziehbar dargestellt wird. Hier kommt es also auf eine besonders gute Dokumentationsqualität an.

Es ist nachvollziehbar, dass neben der F-Diagnose auch eine im Zusammenhang stehende somatische Diagnose kodiert werden muss. Diagnosen, die präventive Interventionen verschlüsseln, sind hierfür nicht geeignet.