Nachdem es im ersten Teil um die Grundlagen und Hintergrundinformationen zum Thema ging, wollen wir in dieser Ausgabe konkreter werden und uns mit den Einzelheiten einer sachgerechten Dokumentation nähern.

Allgemeine Grundsätze

Wichtig ist, dass es zu einer qualitativ guten Dokumentation keine abschließende Liste mit definierten Kriterien gibt. Aber es gibt einfache und einleuchtende Merkmale, die bei einer Beurteilung herangezogen werden. Diese wollen wir noch einmal aufgreifen und erläutern:

Der Umfang der Dokumentation ist weder medizinisch noch juristisch abschließend definiert. Für die Beurteilung, ob eine Leistung korrekt abgerechnet wurde, spielt die Ausführlichkeit der medizinischen Dokumentation primär keine Rolle, solange der obligate Leistungsinhalt der einzelnen EBM-Ziffer plausibel nachvollzogen werden kann. Sie können sich deshalb auch kurzfassen und z.B. mit Abkürzungen oder Stichworten arbeiten.

In der Gynäkologie haben die meisten EBM-Ziffern eine eher übersichtliche, wenig komplexe Leistungslegende ohne besondere Anforderungen an die ärztliche Dokumentation. Eine Ausnahme bilden die beiden Ziffern der psychosomatischen Grundversorgung, auf die wir zu einem späteren Zeitpunkt gesondert eingehen.

Verwendung von Textbausteinen

Textbausteine werden zur zeitsparenden Dokumentation der ärztlichen Behandlung, z.B. in Arztbriefen an Überweiser, häufig verwendet. Es spricht grundsätzlich nichts dagegen, auch Textbausteine in der Patientenakte zur Dokumentation der Behandlung einzusetzen. Hier gilt jedoch der Grundsatz, dass die Individualität, d.h. die Behandlung einer konkreten Patientin klar erkennbar sein muss. So kann man z.B. unter Nutzung eines drop-down Menüs arbeiten.

Ein Textbaustein, der identisch für die Leistungsdokumentation bei allen Patientinnen verwendet wird, ist kritisch. Hier würde man sich im Prüfungsfall sicher dem Vorwurf der pauschalen Dokumentation aussetzen.

Nachdokumentation von Informationen

Es gibt ebenfalls immer wieder Fragen, ob und in welchem Umfang eine Nachdokumentation von Informationen möglich ist bzw. welche Spielregeln hier einzuhalten sind. Nachdokumentationen sind grundsätzlich möglich, sofern sie klar als solche gekennzeichnet werden:

„Aktuelles Dokumentationsdatum: Nachdokumentation zu Leistung xx vom xx.yy.zz durch Name“

Am häufigsten findet sich die Konstellation, dass eine Nachdokumentation erforderlich ist, wenn neben der Patientenakte eine zweite Akte geführt wird, z.B. bei Pflegeheimbesuchen.

Die Frage der Nachdokumentation von Informationen wird meist im Fall einer Abrechnungsprüfung mit der Anforderung von Patientenakten durch die KV gestellt. Liegen die Akten bereits der KV vor, ist eine Nachdokumentation nicht mehr möglich. Grundsätzlich sollte man mit Nachdokumentationen immer offen umgehen. Bei nachträglichen Veränderungen ohne Kennzeichnung gehen die Gerichte von Strafbarkeit aus. Man sollte immer bedenken, dass im Praxisverwaltungssystem nachträgliche Veränderungen stets über die Logfile-Daten nachvollziehbar sind.