Die Ziffer „hat es in sich“. Viele Plausibilitätsprüfungen, die durch die Überschreitung der Tages- bzw. Quartalsprüfzeit ausgelöst werden, nehmen dann die abgerechneten Leistungen der Ziffer 35110 zum Anlass, genauer hinzuschauen. In der Regel wird dann die Praxis aufgefordert, Patientenakten zur Prüfung vorzulegen. Die KV prüft in diesen Fällen, ob der obligate Leistungsinhalt der Ziffer nachvollziehbar dokumentiert wurde. Hier haben die meisten Praxen Defizite und riskieren Honorarrückforderungen. In diesem Beitrag möchten wir Hinweise geben, was eine gute Dokumentation ausmacht.

Verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen

Die verbale Intervention wird mit der Ziffer 35110 abgerechnet.

Der Leistungsinhalt in der Übersicht

• Verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen
• Systematische Nutzung der Arzt-Patienten-Interaktion

• Gesprächsdauer: mindestens 15 Minuten; die Uhrzeit ist anders als von manchen KVn gefordert nicht anzugeben

Dokumentation

Die beiden ersten Spiegelstriche des Leistungsinhalts sind auf den ersten Blick wenig konkret. Anders als bei der Ziffer 35100 ergibt sich durch den EBM keine Verpflichtung eines Aktenvermerks. 

Trotzdem ist es unbedingt empfehlenswert, das Gespräch mit der Patientin in der Akte stichwortartig festzuhalten. Andernfalls wird man im Prüfungsfall kaum die Durchführung der verbalen Intervention nachvollziehbar belegen können.

In der Praxis hat sich bewährt, sich die folgenden drei einfachen Fragen zu stellen und das Ergebnis kurz in der Akte zu dokumentieren:

• Gesprächsanlass – was war der konkrete Anlass für das Gespräch?
• Gesprächsinhalt – worüber haben Sie mit der Patientin gesprochen?
• Ergebnis der verbalen Intervention – welchen Eindruck hat die Patientin auf Sie nach Abschluss des Gesprächs gemacht? In welchem Zustand hat sie die Praxis verlassen?

In der Praxis findet sich allerdings häufig außer der abgerechneten Ziffer keine weitere Dokumentation. Diese Leistungen werden im Prüfungsfall dann komplett gestrichen und das Honorar zurückgefordert.

Minimalistische Einträge in der Akte wie z.B. „Gespräch“ oder auch „psychosomatisches Gespräch“ werden regelmäßig als nicht ausreichend erachtet. Ebenso sollte aus der Dokumentation hervorgehen, dass hier keine pauschalen Textbausteine verwendet werden. Der individuelle Bezug zur Situation der Patientin muss klar erkennbar sein.

Kodierung

Neben einer Diagnose der zugrundeliegenden körperlichen Symptomatik oder den körperlichen Beschwerden, ist immer auch mindestens eine qualifizierende psychische Diagnose notwendig. Anders als bei der differentialdiagnostischen Klärung der psychosomatischen Krankheitszustände ist für die verbale Intervention immer eine gesicherte Diagnose für eine der folgenden, vom Gemeinsamen Bundesausschuss in der Psychotherapie-Richtlinie festgelegten, Indikationen erforderlich:

1. Affektive Störungen: depressive Episoden, rezidivierende depressive Störungen, Dysthymie
2. Angststörungen und Zwangsstörungen
3. Somatoforme Störungen und Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen)
4. Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen
5. Essstörungen
6. Nichtorganische Schlafstörungen
7. Sexuelle Funktionsstörungen
8. Persönlichkeitsstörungen und Verhaltensstörungen
9. Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend