Hybrid-DRGs – Was bedeuten sie für die gynäkologische Praxis?
Da sich GKV-Spitzenverband, Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) nicht fristgerecht auf einen Katalog für die Hybrid-DRG einigen konnten, hat das Bundgesundheitsministerium (BMG) per Rechtsverordnung nun einen Startkatalog für die spezielle sektorengleiche Vergütung und die zu vereinbarenden Operationen aufgestellt. Dieser soll zum 01. Januar 2024 in Kraft treten und sukzessive erweitert werden.
Einen Überblick zu diesem Startkatalog und weitere Informationen zur Leistungserbringung und Abrechnung erhalten Sie in diesem Beitrag. Dieser soll operativ tätigen Gynäkologen eine erste Einschätzung zu diesem neuen Versorgungsbereich ermöglichen.
Leistungserbringung
Leistungen, die nach Hybrid-DRG abgerechnet werden, können unter anderem von
- Vertragsärzten
- Medizinischen Versorgungszentren
- Belegärzten sowie
- Krankenhäusern
die die Qualitätsvoraussetzungen für das ambulante Operieren erfüllen, erbracht werden.
Die ambulante Leistungserbringung erfolgt in der Regel nur auf Veranlassung eines niedergelassenen Arztes per Überweisungsschein. Nur im Rahmen einer Notfallbehandlung ist die Erbringung einer Leistung nach Hybrid-DRG auch ohne Überweisungsschein möglich.
Abrechnung
Die Abrechnung der Leistungen erfolgt über eine Fallpauschale, die sogenannte Hybrid-DRG. Voraussetzung ist, dass diese gemäß des DRG-Groupers abrechnungsfähig ist. Die Hybrid-DRG gilt für die gesamte Leistungsdauer ab Indikationsstellung bis zum Abschluss der postoperativen Nachbeobachtung. Damit enthält sie auch mögliche Drittleistungen wie präoperative Untersuchungen und Sachkosten sowie Unterkunft und Verpflegung.
Ist die entsprechende Leistung als Hybrid-DRG abrechnungsfähig, ist eine anderweitige Abrechnung der Leistung ausgeschlossen. Abweichend davon können die Leistungen alternativ nach EBM Kapitel 31 abgerechnet werden.
Vertragsärzte melden die zur Abrechnung notwendigen Daten ggf. über einen Dienstleister (KV oder einen beauftragten Dritten) an die Krankenkasse des Patienten. Die technischen und organisatorischen Anforderungen der Datenübermittlung sowie die Inhalte der Abrechnungsdaten können durch den GKV-Spitzenverband festgelegt werden.
Startkatalog
Im Startkatalog befinden sich z.B. bestimmte Hernieneingriffe, die Entfernung von Harnleitersteinen, Ovariektomien, Arthrodesen der Zehengelenke sowie Behandlungen des Sinus pilonidalis (Steißbeinfistel).
Anlage 1 des Startkatalogs führt die einzelnen OP-Schlüssel auf, die zur Abrechnung einer Hybrid-DRG führen können. Die alleinige Dokumentation von einem oder mehreren OPS-Kodes reicht dafür jedoch nicht aus. Zusätzlich müssen weitere Bedingungen wie Verweildauer und klinischer Komplexitätsgrad berücksichtigt werden. Patientinnen mit aufwendigen Diagnosen, wie bösartige Neubildungen, sind z.B. komplett als Hybrid-DRG ausgeschlossen.
Durch die Gruppierung erfolgt dann eine Einordnung in eine Hybrid-DRG, die in Anlage 2 des Katalogs aufgeführt ist.
Für gynäkologische Operateure sind momentan folgende drei Hybrid-DRG gelistet:
Hybrid-DRG | Bezeichnung | Bewertung (in Euro) |
N05N | Ovariektomien und komplexe Eingriffe an den Tubae uterinae außer bei bösartiger Neubildung, ohne äußerst schwere oder schwere CC oder anderer Eingriff an der Harnblase oder Adhäsiolyse, Alter > 15 Jahre | 1.554,58 |
N07N | Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen oder bestimmten Hernien außer bei bösartiger Neubildung, mit komplexer Di-agnose oder bestimmte Eingriffe am Uterus oder kleine re-konstruktive Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen, mit bestimmtem Eingriff | 1.587,73 |
N25N | Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen oder bestimmten Hernien außer bei bösartiger Neubildung, ohne komplexe Di-agnose oder andere kleine Eingriffe an den weiblichen Ge-schlechtsorganen, Alter > 13 Jahre | 1.458,20 |
In der Anlage 3 des Startkatalogs werden bereits 55 weitere DRG aufgeführt, welche noch zu konkretisieren sind. Es kommen für operativ tätige Frauenärzte dann noch einmal
- andere Eingriffe an Vagina, Zervix und Vulva, kleine Eingriffe an Blase, Uterus, Bauchwand und Peritoneum sowie
- diagnostische Kürettagen, Hysterektomien, Sterilisationen, Pertubationen und kleine Eingriffe an Vagina und Vulva
hinzu. Ende März 2024 soll der Katalog dann noch einmal eine umfangreiche Erweiterung erfahren.
Fazit
Die Hybrid-DRG werden als Fallpauschale abgerechnet. Vor diesem Hintergrund ist zu beachten, dass der gesamte Leistungsumfang von Indikationsstellung bis Beendigung der postoperativen Nachbeobachtung darin abgebildet ist. Die DRG wird somit nur vom Operateur abgerechnet. Dieser ist also dafür verantwortlich, ggf. erforderliche Drittleistungen anderer Ärzte erbringen zu lassen und aus der DRG zu vergüten. Der damit verbundene Organisationsaufwand ist bei der Entscheidung für oder gegen die Abrechnung einer Hybrid-DRG zu berücksichtigen. Ebenso ist zu bedenken, dass niedergelassene Operateure bisher keine Erfahrung im Umgang mit dem im stationären Bereich gebräuchlichen DRG-Grouper haben und sich hier erst Kenntnisse aneignen müssen.
Nach aktuellem Kenntnisstand ist zu vermuten, dass Hybrid-DRG im ambulanten Bereich eher für große ambulante OP-Zentren und Praxiskliniken eine Rolle spielen werden.
